お申し込み

※集合・解散場所と自宅との往復途上における事故を傷害保険の対象にするためには、ご住所をすべて入力ください。(保険対象でなくてもよい場合は、統計用に市区町村まで入力してください)

必要事項をご記入の上、「確認」ボタンをクリックしてください。

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(申し込みをキャンセルする際に使用するパスワードです。半角英数6-12桁)

(ハイフンありで入力してください。例:06-1234-5678)
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